Ce este sindromul apneelor obstructive de somn (SAOS)
OSAS se caracterizează prin episoade repetate de obstrucție, parțială sau completă, a căilor respiratorii superioare în timpul somnului, cu reducerea (hipopnee) sau întreruperea (apnee) fluxului respirator, adesea asociată cu sforăitul și trezirile frecvente, chiar dacă acestea nu sunt întotdeauna percepute de pacient.
- Sforăit obișnuit și intens
- Apnee semnalată de partener sau de persoana cu care se împarte camera
- Somnolență diurnă excesivă
- Cefalee la trezire
- Treziri frecvente sau senzație de sufocare nocturnă
- Dificultăți de concentrare și oboseală cronică
Legătura cu obezitatea
Prevalența apneei obstructive de somn crește paralel cu prevalența obezității: acumularea de țesut adipos la nivelul gâtului și al căilor respiratorii superioare favorizează colapsul acestora în timpul somnului. Relația este bidirecțională — obezitatea favorizează SAOS, iar SAOS, prin alterarea somnului și a mecanismelor hormonale corelate, poate la rândul său să favorizeze creșterea în greutate — iar pierderea în greutate este asociată cu o reducere documentată a numărului și gravității episoadelor de apnee-hipopnee.
Screeningul: chestionarul STOP-BANG
Este un instrument de screening simplu și validat, compus din opt întrebări cu răspuns da/nu, utilizat pentru a estima riscul de apnee obstructivă de somn:
|
Abreviere
|
Criteriu
|
|
S
|
Snoring — sforăit obișnuit și intens
|
|
T
|
Oboseală — oboseală/somnolență diurnă
|
|
O
|
Apnee observate — apnee observate de alte persoane
|
|
P
|
Tensiune — tensiune arterială crescută
|
|
B
|
IMC — indice de masă corporală mai mare de 35 kg/m²
|
|
A
|
Vârsta — vârstă mai mare de 50 de ani
|
|
N
|
Circumferința gâtului — circumferință crescută a gâtului
|
|
G
|
Sex — sex masculin
|
Un scor egal sau mai mare de 3 indică un risc crescut de SAOS, în timp ce un scor egal sau mai mare de 5 indică un risc ridicat; chestionarul a demonstrat o sensibilitate de 93% în identificarea OSA moderată-severă și de 100% în identificarea OSA severe.
Diagnosticul: polisomnografia
Confirmarea diagnosticului de SAOS necesită polisomnografie (sau studiu al somnului): o examinare instrumentală neinvazivă care înregistrează, pe parcursul unei nopți de somn, o serie de parametri fiziologici și este considerată examinarea de referință pentru diagnosticarea și evaluarea gravității apneei obstructive de somn.
Ce măsoară examinarea
|
Parametru
|
Ce înregistrează
|
|
EEG (electroencefalogramă)
|
Activitatea cerebrală, pentru identificarea diferitelor faze ale somnului
|
|
EOG (electrooculogramă)
|
Mișcările oculare, în special în timpul fazei REM a somnului
|
|
EMG (electromiogramă)
|
Tonusul și activitatea musculară
|
|
ECG
|
Activitatea electrică a inimii
|
|
Fluxul de aer și efortul respirator
|
Mișcările toraco-abdominale și trecerea aerului la nivelul nasului și gurii
|
|
Saturimetrie (SpO₂)
|
Nivelul de oxigen din sânge în timpul somnului
|
|
Sforăitul și poziția corpului
|
Sunete respiratorii nocturne și poziția adoptată în timpul somnului
|
În cazuri selectate, la examinare se pot adăuga monitorizarea tensiunii arteriale și capnografia (măsurarea CO₂).
Cele două modalități de efectuare
Polisomnografia în laborator: pacientul petrece noaptea într-o cameră special amenajată, cu înregistrarea video a examinării și monitorizarea continuă de către personalul tehnic pe tot parcursul nopții.
Polisomnografia la domiciliu: întreaga procedură se desfășoară direct la domiciliul pacientului. Personalul tehnic se deplasează la domiciliul pacientului pentru a monta senzorii și a configura aparatura, care este apoi utilizată pe timpul nopții în mediul domestic obișnuit. În dimineața următoare, personalul se întoarce la domiciliu pentru a îndepărta aparatura și a prelua datele înregistrate. Această modalitate nu prevede înregistrarea video, dar permite monitorizarea somnului într-un mediu familiar, reducând așa-numitul „efectul primei nopți” și îmbunătățind reprezentativitatea datelor colectate.
Cum să vă pregătiți pentru examinare
- În ziua examinării se recomandă menținerea obiceiurilor zilnice obișnuite
- Evitați alcoolul, băuturile care conțin cofeină și medicamentele sedative, cu excepția cazului în care există indicații medicale contrare
- Prezentați-vă îmbrăcați în haine confortabile, cu deschidere în față (cămașă, pulover cu fermoar), pentru a facilita poziționarea senzorilor
- În timpul nopții, evitați comportamentele care pot genera artefacte în înregistrare, cum ar fi utilizarea telefonului mobil sau mestecarea gumă de mestecat
Ce se întâmplă după examinare
Datele înregistrate sunt analizate pentru a calcula indicele de apnee-hipopnee (AHI) și indicele de desaturare a oxihemoglobinei (ODI), care permit clasificarea gravității afecțiunii. Raportul este apoi discutat cu specialistul, care stabilește împreună cu pacientul tratamentul cel mai adecvat.
Gravitatea este clasificată în funcție de valoarea AHI:
- Ușoară: AHI între 5 și 15 evenimente/oră
- Moderată: AHI între 15 și 30 de evenimente/oră
- Severă: AHI mai mare de 30 de evenimente/oră
SAOS și bolile cardiovasculare
Apneea obstructivă de somn este asociată cu hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă și fibrilația atrială, prin mecanisme care includ factori mecanici, hiperactivarea sistemului nervos simpatic și stresul oxidativ. OSA netratată dublează riscul de recidivă a fibrilației atriale după cardioversie electrică, în timp ce tratamentul cu CPAP s-a dovedit a reduce riscul de accident vascular cerebral și, într-o măsură mai mică, valorile tensiunii arteriale. Ghidurile ESC 2024 privind fibrilația atrială includ apneele nocturne printre comorbiditățile care trebuie gestionate activ, alături de hipertensiune, insuficiență cardiacă, diabet și obezitate, ca parte integrantă a parcursului terapeutic.
OSAS și afecțiunile respiratorii
Sindromul de apnee obstructivă în somn (SAOS) poate coexista cu alte afecțiuni respiratorii cronice (coexistența cu bronhopneumopatia cronică obstructivă este cunoscută în literatura de specialitate sub denumirea de „sindromul de suprapunere”), având un impact combinat asupra oxigenării nocturne și asupra calității somnului. În aceste cazuri, este indicată o evaluare pneumologică specifică, pentru o evaluare funcțională respiratorie completă și pentru personalizarea alegerii tratamentului.
OSAS și afecțiunile metabolice
Legătura dintre apneea obstructivă de somn și diabetul de tip 2 este bidirecțională: în rândul pacienților cu OSA, prevalența diabetului de tip 2 este ridicată și, invers, OSA este foarte frecventă în rândul persoanelor cu diabet. OSA este asociată în mod independent cu alterări ale metabolismului glucidic, cu o creștere a rezistenței la insulină și cu un risc mai ridicat de complicații diabetice, prin mecanisme comune precum hipoxia intermitentă, inflamația sistemică și disfuncția sistemului nervos autonom. Cel mai recent consens ADA/EASD privind gestionarea diabetului de tip 2 a inclus somnul — în componentele sale de cantitate, calitate și cronotip — printre elementele centrale ale gestionării bolii.
De ce este important să se trateze tulburările de somn
Tratarea apneei obstructive de somn nu înseamnă doar un somn mai bun: înseamnă reducerea concretă a anumitor riscuri pentru sănătate și siguranța personală, confirmate de numeroase studii.
Siguranța la volan
În Italia, se estimează că aproximativ 20-22% din accidentele rutiere sunt corelate cu somnolența la volan, adesea asociată tocmai cu sindromul apneei de somn; OSA netratată crește riscul de accidente rutiere, estimările indicând o creștere de până la 2-7 ori față de populația generală, iar pacienții netratați prezintă un risc de până la 7 ori mai mare de a adormi la volan și de a comite erori de vigilență la volan. Tratamentul cu CPAP reduce riscul de accidente deja după o săptămână de terapie regulată.
Obligații legale privind permisul de conducere
Directiva europeană 2014/85/UE a stabilit că persoanele cu suspiciune sau diagnostic confirmat de SAOS moderat sau sever trebuie să fie supuse unei consultații medicale aprofundate înainte de eliberarea sau reînnoirea permisului de conducere. Italia a transpus această directivă prin Decretul-lege din 22 decembrie 2015 și prin Decretul Ministerului Sănătății din 3 februarie 2016: permisul de conducere poate fi eliberat sau reînnoit, în cazul pacienților cu OSAS moderată sau severă, numai în urma unui control adecvat al simptomelor și a unei îmbunătățiri documentate a somnolenței diurne datorită terapiei.
Riscul cardiovascular și beneficiile tratamentului
La pacienții cu OSA cu risc cardiovascular ridicat, tratamentul cu CPAP s-a dovedit a reduce cu 17% riscul combinat de infarct, accident vascular cerebral și mortalitate cardiovasculară.
Funcțiile cognitive și calitatea vieții
Tratamentul regulat cu CPAP este asociat, deja după aproximativ trei luni de terapie, cu o îmbunătățire semnificativă a atenției, a memoriei pe termen scurt și lung și a funcțiilor cognitive generale, precum și a calității somnului percepută și a somnolenței diurne.
Importanța aderenței la terapie
Beneficiile terapiei depind în mod direct de regularitatea cu care este urmată: o utilizare a aparatului CPAP de cel puțin 4 ore pe noapte, în cel puțin 70% din nopți, este considerată pragul minim pentru a obține o protecție vasculară semnificativă.
Somnolența diurnă severă netratată crește riscul de accidente la volan și la locul de muncă; în cazul în care se suspectează OSAS, este important să se semnaleze acest lucru medicului chiar și cu ocazia eliberării sau reînnoirii permisului de conducere, conform prevederilor legislației în vigoare.
Terapia nu trebuie întreruptă niciodată de capul propriu fără a se consulta mai întâi specialistul.
Opțiunile de tratament
Pierderea în greutate și stilul de viață
Reducerea greutății corporale, printr-un program nutrițional structurat, este o intervenție de primă linie în caz de obezitate, cu o reducere documentată a gravității OSAS; aceasta este gestionată în colaborare cu Medicina Nutrițională de la AlleviO₃.
CPAP — ventilație cu presiune pozitivă continuă
Reprezintă tratamentul de referință (standardul de aur) pentru SAOS moderată-severă: un dispozitiv furnizează un flux de aer cu presiune pozitivă continuă prin intermediul unei măști, menținând căile respiratorii superioare deschise în timpul somnului.
Dispozitive orale
Aparatele de avans mandibular reprezintă o opțiune în cazurile ușoare-moderate sau la pacienții care nu tolerează CPAP și sunt evaluate în colaborare cu stomatologia de specialitate.
Terapia farmacologică: rolul tirzepatidei
Studiul de fază 3 SURMOUNT-OSA (publicat în New England Journal of Medicine, iunie 2024) a demonstrat că tirzepatida, la adulții cu obezitate și OSA moderată până la severă, reduce indicele de apnee-hipopnee și îmbunătățește diversi markeri cardiometabolici, inclusiv tensiunea arterială sistolică, în comparație cu placebo. În Statele Unite, FDA a aprobat, în decembrie 2024, tirzepatida ca primul medicament indicat specific pentru OSA moderată-severă asociată cu obezitatea; în Europa, în schimb, EMA a considerat că beneficiul asupra OSA se încadrează deja în autorizația existentă a tirzepatidei pentru gestionarea greutății, fără a fi necesară o indicație separată.
Chirurgie
În cazurile refractare la tratamentul conservator, pot fi luate în considerare opțiuni chirurgicale otorinolaringologice care vizează căile respiratorii superioare sau, la pacienții cu obezitate severă, chirurgia bariatrică, în colaborare cu chirurgia generală ambulatorie și medicina nutrițională.
Un parcurs multidisciplinar în cadrul AlleviO₃
Gestionarea tulburărilor de somn asociate cu obezitatea necesită contribuția mai multor specialități ale centrului:
- Medicină nutrițională, pentru programul de gestionare a greutății corporale
- Cardiologie ambulatorie, pentru evaluarea și monitorizarea riscului cardiovascular (hipertensiune, fibrilație atrială)
- Medicină internă, pentru gestionarea comorbidităților metabolice, în special a diabetului de tip 2
- Chirurgie generală ambulatorie, în cazurile care necesită o evaluare în vederea unei intervenții chirurgicale bariatrice
Când să apelați la un specialist
- Sforăitul obișnuit și intens, semnalat și de partener
- Apnee nocturnă observată de persoana cu care împărțiți camera
- Somnolență diurnă excesivă, chiar și în timpul activităților sedentare
- Cefalee la trezire sau somn nerestitutiv
- Obezitate asociată cu hipertensiune arterială necontrolată corespunzător sau cu diabet de tip 2
O abordare integrată a somnului, greutății și sănătății cardiometabolice
AlleviO₃ abordează tulburările respiratorii ale somnului legate de obezitate printr-un program care combină diagnosticul prin polisomnografie, gestionarea greutății și monitorizarea comorbidităților cardiovasculare și metabolice.
Referințe științifice
Verificare efectuată în această sesiune: s-au confirmat chestionarul STOP-BANG și datele corespunzătoare privind sensibilitatea/specificitatea; s-au confirmat parametrii înregistrați în timpul polisomnografiei și cele două modalități principale de efectuare a acesteia; s-a confirmat clasificarea gravității OSA pe baza indicelui AHI; s-a confirmat legătura dintre OSA netratată și recidiva fibrilației atriale, precum și includerea apneelor nocturne printre comorbiditățile gestionate în ghidurile ESC 2024 privind fibrilația atrială; s-a confirmat legătura bidirecțională OSA-diabet de tip 2 și rolul somnului în Consensul ADA/EASD; au fost confirmate rezultatele studiului SURMOUNT-OSA și aprobarea de către FDA, în decembrie 2024, a tirzepatidei, cu o poziție diferită a EMA în Europa; au fost confirmate datele privind riscul de accidente rutiere asociat cu OSA netratată, privind beneficiul de 17% în reducerea riscului cardiovascular cu CPAP, privind îmbunătățirea cognitivă după aproximativ trei luni de tratament și privind legislația italiană și europeană referitoare la OSAS și permisul de conducere (Directiva 2014/85/UE, DL 22/12/2015, Ordonanța Ministerială din 3 februarie 2016).
